Plano de Saúde – Entrevista com Theonio Freitas e Laís Rocha
Confira entrevista com os advogados especialistas em Direito Consumerista, Theonio Freitas e Laís Rocha, do escritório Torres e Pires Advogados, que esclarecem dúvidas sobre Plano de Saúde.
1. Como é feito o cálculo para determinar o reajuste do plano de saúde?
O cálculo do reajuste leva em consideração a variação dos custos médico-hospitalares, a relação entre as despesas e receitas do plano, os investimentos realizados em tecnologia, tratamentos e medicina diagnóstica, além de outros custos aferidos no período, de acordo com a metodologia prevista no contrato da Operadora de Saúde.
2. Qual o papel da ANS na hora de regulamentar o funcionamento das operadoras?
A ANS é uma agência reguladora, ou seja, tem a função de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular, as operadoras setoriais e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Em relação ao funcionamento das operadoras, a ANS expede normas sobre reajuste, cobranças, cobertura obrigatória, forma de cancelamento ou contratação de planos de saúde, além de estabelecer o rol mínimo de procedimentos.
3. Quais leis regulam o funcionamento do setor e o que elas determinam?
Existe uma lei específica para regular os planos de saúde, que é Lei 9.656/98. Ela traz algumas poucas previsões sobre os reajustes por faixa etária, e deixa a maior parte das deliberações para as normas regulamentares da ANS, que é justamente a agência reguladora criada para disciplinar a saúde suplementar (planos de saúde). A ANS, por sua vez, expede anualmente os limites dos reajustes atuariais para os planos individuais, e também traz regras de reajuste por faixa etária de maneira escalonada.
O Código de Defesa do Consumidor, que reputa como abusiva a elevação sem justa causa do preço de produtos ou serviços, também é de aplicação imprescindível neste tipo de discussão.
4. Quais os principais parâmetros que diferenciam os contratos de plano individual e coletivo?
O plano individual é voltado para titulares que sejam pessoas naturais, com ou sem grupo familiar e o plano coletivo é voltado para população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária (empresarial) ou que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial (sindicatos, associações e conselhos profissionais, cooperativas etc.).
Em relação aos índices de reajuste, nos planos individuais a ANS limita o reajuste anual, sendo imperativo obedecer o percentual máximo estabelecido pela ANS. Já para os planos coletivos a ANS apenas monitora os reajustes, uma vez que as mensalidades desse tipo de plano são calculadas levando-se em conta a variação dos custos médico-hospitalares, a relação entre as despesas e receitas do plano, os investimentos realizados em tecnologia, tratamentos e medicina diagnóstica, etc.
Uma outra diferença diz respeito a possibilidade de rescisão unilateral do contrato. Para os planos individuais há uma vedação quando à rescisão unilateral, podendo ocorrer apenas nos casos de inadimplência superior a 60 dias ou comprovada fraude. Já para os planos coletivos é permitido que as operadoras de saúde rescindam o contrato unilateralmente.
5. De que forma o plano de saúde deve informar o reajuste do plano para o usuário?
O plano de saúde deve informar através do boleto de pagamento enviado aos beneficiários, devendo ser indicado claramente o índice aplicado, e o mês previsto para o próximo reajuste anual.
6. Caso o usuário de plano individual identifique algum tipo de abuso na cobrança feita pelo plano, qual a providência a ser tomada?
O usuário deverá realizar uma reclamação formal junto à ANS. Não havendo êxito, podem ser adotadas medidas judiciais através de um advogado.
7. De que forma a ANS pode atuar nesses casos?
A ANS irá notificar o Plano de Saúde para prestar esclarecimentos e corrigir eventuais irregularidades.
8. E quando o reajuste abusivo acontece nos planos coletivos. Quais ações podem ser realizadas?
Como não há vinculação normativa entre os reajustes aplicados nos planos coletivos e os índices divulgados pela ANS para os planos individuais, é necessário recorrer ao judiciário para discutir o reajuste.
9. Como os usuários podem se defender das práticas abusivas dos planos, seja em relação a reajustes ou a não liberação de procedimentos?
O Ministério Público e outros órgãos que atuam em defesa do consumidor no âmbito coletiva, a exemplo do PROCON e CODECON, podem ser provocados. No entanto, para reverter um reajuste ou uma negativa de cobertura abusiva no âmbito individual, não há outra via efetiva senão a ação judicial.
10. Normalmente, como a Justiça atua na defesa do consumidor na relação plano/usuário e qual o tempo médio de retorno para a resolução do caso?
Como este tipo de demanda vem se tornando recorrente, está sendo construída uma jurisprudência mais sólida a acerca do tema. É o caso, por exemplo, do reconhecimento da prescrição trienal (três anos) para reclamar sobre reajustes abusivos, o indeferimento dos pedidos de indenização por danos morais ou de devolução em dobro dos valores pagos a maior. No que toca aos percentuais de reajuste dos planos coletivos, a grande maioria das decisões reconhece a nulidade de percentuais que sejam muito díspares em relação ao dos planos individuais.
O processo costuma durar entre 18 e 24 meses até o seu encerramento. A redução dos valores de mensalidade, contudo, pode ocorrer já em decisão liminar com poucos meses após o ingresso da demanda, ou através de sentença de primeiro grau.
Fonte: Núcleo de Comunicação do Torres e Pires.